Conciliateurs de France - Concilier pour Réconcilier

Le différend

Décrivez le différend qui vous oppose à votre adversaire. Veuillez ne pas faire de copier coller ou d’explication trop synthétisée; plus vous l’expliquerez mieux il sera compris! (obligatoire)

Situez le lieu de ce différend

N° et nom de la voie (obligatoire)

Complément d’adresse

Code postal (obligatoire)

Commune (obligatoire)

Dans quel secteur classeriez-vous votre différend ?

(obligatoire)

Souhaitez-vous joindre des documents pour compléter votre description ? (maximum 3 documents)

Vous êtes demandeur d’une conciliation

(cliquez sur l’un ou l’autre des boutons suivants)

Vous êtes une personne physique agissant à titre de non-professionnel

Vous êtes demandeur, et vous agissez en tant que professionnel ?

Votre identité

Monsieur

Madame

NOM d’usage (d’époux (se)) (obligatoire)

NOM de naissance

Prénoms (obligatoire)

Votre date de naissance (au format jj/mm/aaaa) (obligatoire)

Le lieu de votre naissance (obligatoire)

Nationalité (obligatoire)

Adresse

N° et nom de la voie (obligatoire)

Complément d’adresse

Code postal (obligatoire)

Commune (obligatoire)

Pays

Comment vous joindre rapidement

Adresse courriel

(obligatoire)

Δ Confirmez l’adresse courriel

(obligatoire)

N° de téléphone fixe

N° de téléphone mobile

Votre entreprise

N° de registre du commerce

(obligatoire)

Souhaitable ou recommandé

Forme de la société (obligatoire)

Dénomination (obligatoire)

Représentée par (nom et prénom) (obligatoire)

Fonction du représentant (obligatoire)

Adresse

Adresse du siège social (ou de l’établissement concerné)

Complément d’adresse

Code postal

Commune

Pays

Comment vous joindre rapidement

Adresse courriel

Δ Confirmez l’adresse courriel

N° de téléphone fixe

N° de téléphone mobile

Votre adversaire dans le différend (défendeur)

(cliquez sur l’un ou l’autre des boutons suivants)

C’est une personne physique n’agissant pas à titre professionnel

C’est un professionnel (commerçant, artisan, prestataire de service ou toute autre personne morale)

Civilité

Monsieur

Madame

Son nom d’usage (obligatoire)

NOM de naissance

Son prénom

Son lieu naissance

Adresse

N° et nom de la voie

Complément d’adresse

Code postal

Commune

Pays

Courriel et téléphone

Adresse courriel

Δ Confirmez l’adresse courriel

N° de téléphone fixe

N° de téléphone mobile

L’entreprise (défenderesse)

N° de registre du commerce

Souhaitable ou recommandé

Forme de la société

Dénomination (obligatoire)

Représentée par (nom et prénom)

Fonction du représentant

Adresse

Adresse du siège social (ou de l’établissement concerné)

Complément d’adresse

Code postal

Commune

Pays

Adresse courriel

Δ Confirmez l’adresse courriel

N° de téléphone fixe

N° de téléphone mobile

Avant de valider, assurez vous que votre saisie est correcte, en remontant en début de formulaire.

ATTENTION! Merci de ne cliquer qu’une seule fois sur le bouton et de patienter le temps de l’enregistrement.